Πώς αποφασίζεται ποιος θα ζήσει και ποιος θα πεθάνει;

Πληθαίνουν τα ανατριχιαστικά περιστατικά στα νοσοκομεία με την επιλογή των ασθενών που μπαίνουν στις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας ● Πολλοί περιμένουν για χρονικό διάστημα τριών ημερών και πλέον, διασωληνωμένοι με πρόχειρους αναπνευστήρες σε απλούς θαλάμους. Τα ψέματα της κυβέρνησης για τις λίστες αναμονής ● Ποιος κρίνει και με ποια κριτήρια ποιος θα μπει πρώτος στο κρεβάτι ΜΕΘ που θα αδειάσει. Τι είναι ηθικό, τι νόμιμο και τι ανθρώπινο ● Με τη συνδρομή δύο σημαντικών επιστημόνων η «Εφ.Συν.» επιχειρεί να ανοίξει τη συζήτηση για το αχαρτογράφητο μέχρι τώρα τοπίο της προτεραιοποίησης των ασθενών.

«Είμαι ο γιος 70χρονου θανόντος που απεβίωσε από καρδιακή προσβολή στο «Αμαλία Φλέμιγκ» γιατί δεν τον έβαζαν σε ΜΕΘ. Τη δεύτερη μέρα διασωλήνωσης ήταν 40ός στη σειρά για ΜΕΘ, ενώ την τέταρτη ημέρα ήταν στην 51η θέση! Αντί να ανεβαίνει θέσεις στη λίστα αναμονής, η σειρά του πατέρα μου όλο και μάκραινε. Μας είπαν να βρούμε κάποιον υπουργό να τηλεφωνήσουμε για να μπει σε ΜΕΘ! Μας είπαν ότι έχουν προτεραιότητα νεότεροι άρρωστοι». Ανατριχιαστικό είναι το email που έστειλε αναγνώστης στην «Εφ.Συν.»
“>Οι σκηνές που μας πρωτοήλθαν πέρσι από το Μπέργκαμο ή το Ηνωμένο Βασίλειο με τους υγειονομικούς συντετριμμένους να πρέπει να αποφασίσουν ποιος θα ζήσει και ποιος θα πεθάνει, ποιος θα διασωληνωθεί και ποιος θα αφεθεί, δεν είναι τόσο μακρινές, δεν αφορούν κάποιους… άλλους.
)”>Ας πάρουμε τα προχτεσινά δεδομένα: 819 ασθενείς διασωληνωμένοι σε ΜΕΘ και 67 εκτός ΜΕΘ, στην αναμονή για κρεβάτι, με πρόχειρους αναπνευστήρες. Από αυτή τη λίστα της θανάσιμης αναμονής κάποιος θα πρέπει να επιλέξει τον «τυχερό», ο οποίος θα καταλάβει το κρεβάτι που θα αδειάσει. Ποιος το κάνει και με ποια κριτήρια;
“>Αλλά πριν φτάσουμε σε αυτή τη συζήτηση, θα πρέπει να συμφωνήσουμε ότι υπάρχει θέμα συζήτησης. «Δεν υπάρχουν πολίτες που χρειάζονται ΜΕΘ και δεν βρίσκουν» είπε με σιγουριά τις προάλλες ο πρωθυπουργός Κυριάκος Μητσοτάκης σε τηλεοπτική του συνέντευξη (STAR).
Η Ομοσπονδία Ενώσεων Νοσοκομειακών Γιατρών Ελλάδας πήρε τη βοήθεια του Μενέλαου Λουντέμη για να απαντήσει στην πρωθυπουργική φράση, που πρέπει να έβγαλε απ’ τα ρούχα του και τον πιο ψύχραιμο υγειονομικό: «Ειπώθηκαν ψέματα που ντράπηκαν και τα ίδια, μιας και δεν ντρέπονταν τα στόματα που τα ’λεγαν».
“>Η κλινική εικόνα λίγο πριν από τη συνέντευξη είχε «στην επίσημη λίστα αναμονής για διακομιδή σε ΜΕΘ στα νοσοκομεία της Αττικής και των γύρω περιοχών 113 βαρέως πάσχοντες διασωληνωμένους εκτός ΜΕΘ, οι 82 από Covid-19, εκ των οποίων οι 37 στην αναμονή για χρονικό διάστημα τριών ημερών και πάνω»
Εικόνες σαν την προηγούμενη είναι «ρουτίνα» τις τελευταίες εβδομάδες και όχι μόνο στην Αττική. Η πληρότητα των νοσοκομείων ξεπερνά κάθε φαντασία κι ας έχουν μετατραπεί τα περισσότερα σε νοσοκομεία μίας νόσου. Το δημόσιο σύστημα υγείας, αποψιλωμένο σε υποδομές και ανθρώπινο δυναμικό, δοκιμάζεται σκληρά και απάνθρωπα. Λείπουν κοινά κρεβάτια, λείπουν ΜΕΘ, λείπει ειδικευμένο προσωπικό
“>Ομως οι ανάγκες για νοσηλεία, απλή ή εντατική, αυξάνονται. Επιστήμονες και εργαζόμενοι δεν παύουν στιγμή να ζητούν την ενίσχυση του ΕΣΥ, προκειμένου οι ασθενείς να έχουν πρόσβαση στην περίθαλψη που δικαιούνται. Οι ακόμα πιο ειδικοί επιστήμονες προειδοποιούν ότι θα ζήσουμε πλέον με τις πανδημίες κι ότι ένα ισχυρό και καθολικά προσβάσιμο σύστημα υγείας είναι «επένδυση» ζωής. Οι κυβερνήσεις, πάλι, τα θεωρούν πεταμένα λεφτά! Και οι νοσοκομειακοί καλούνται να διαχειριστούν την αδυσώπητη πραγματικότητα.
Οι επιστήμονες με τους οποίους συνομιλήσαμε θεωρούν ότι επείγει ο προσδιορισμός κριτηρίων προτεραιότητας ασθενών σε δομές και υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης όταν συντρέχει περίπτωση ανεπάρκειάς τους, ώστε να εξασφαλίζονται η διαφάνεια και η ειλικρίνεια. Και η δικαιοσύνη;

«Οχι, καθώς η έννομη τάξη μας (με την αρχή του σεβασμού της ανθρώπινης αξίας και τα θεμελιώδη δικαιώματα για την προστασία της ζωής και της υγείας) δεν αποδέχεται καμιά «θυσία» της ανθρώπινης ζωής υπό οποιεσδήποτε κρίσιμες συνθήκες για την εξυπηρέτηση άλλων σκοπών» ξεκαθαρίζει μιλώντας στην «Εφ.Συν.» ο Τάκης Βιδάλης, συνταγματολόγος, επιστημονικός συνεργάτης της Εθνικής Επιτροπής Βιοηθικής και εμπειρογνώμονας της Ε.Ε. Σε σχετικές επεξεργασίες έχουν προχωρήσει τόσο οι υγειονομικές αρχές αρκετών χωρών, εθνικές επιτροπές βιοηθικής, όσο και έγκριτες επιστημονικές εταιρείες. Οπως μας λέει, είναι μια μαύρη τρύπα για τη χώρα μας που έχει μείνει τελευταία στην Ευρώπη να αναλάβει την ευθύνη της απέναντι στο κρίσιμο ζήτημα.

«Οφείλουμε να συζητήσουμε άμεσα, ανοιχτά και με επιχειρήματα το θέμα» τονίζει ο Παύλος Σούρλας, καθηγητής της Φιλοσοφίας του Δικαίου στο Πανεπιστήμιο Αθηνών, διότι «το χάος, το σκοτάδι είναι εξ ορισμού άδικα. Το μείζον θέμα είναι να υπάρχουν διαφάνεια και ειλικρίνεια» ξεκαθαρίζει ο κ. Σούρλας.

Οι πολίτες (καθώς και οι οικογένειές τους) δικαιούνται να γνωρίζουν εκ των προτέρων τον τρόπο με τον οποίο το σύστημα υγείας θα τους παράσχει υγειονομική περίθαλψη, εφόσον συμβεί να προσβληθούν από τον ιό ή άλλη νόσο και έχει προκύψει ανεπάρκεια δομών και υπηρεσιών, γνώση που συνιστά έκφραση του συνταγματικά κατοχυρωμένου κοινωνικού δικαιώματος στην υγεία (άρθ. 21 παρ. 3 Σ.), επισημαίνει ο Τ. Βιδάλης.

Ποιος θα βάλει τα κριτήρια; Είναι αρμοδιότητα των ανεξάρτητων εθνικών επιτροπών βιοηθικής. Δεν είναι δουλειά του κράτους να ορίσει προτεραιότητες, ούτε πάλι των θεράποντων ιατρών, εξηγεί ο Παύλος Σούρλας, που θήτευσε στην Εθνική Επιτροπή Βιοηθικής την περίοδο 2003-2009. «Το κράτος απαγορεύεται να το πράξει. Θα ήταν σαν να κατηγοριοποιεί τους πολίτες, γεγονός συνταγματικά απαράδεκτο». Από την άλλη, μας λέει, μέσα στα νοσοκομεία δυστυχώς κυριαρχούν τα ποσοτικά κριτήρια (π.χ. ηλικία) και όχι τα ποιοτικά (π.χ. συννοσηρότητες). Απαράδεκτα και τα μεν και τα δε. «Υπάρχουν ζωές που αξίζουν περισσότερο από τις άλλες; Και μπορεί να λαμβάνεται υπόψη μόνο το ηλικιακό κριτήριο; Θα αφήσουμε δηλαδή τους ηλικιωμένους στην τύχη τους;» διερωτάται και σχολιάζει ότι, εκτός των άλλων, θα ήταν αντιφατικό από τη μία να προηγούνται στους εμβολιασμούς και από την άλλη να έρχονται τελευταίοι στη φροντίδα.

Tο υγειονομικό προσωπικό -ιδίως οι γιατροί και νοσηλευτές που βρίσκονται στην πρώτη γραμμή αντιμετωπίζοντας επείγοντα περιστατικά- δεν είναι θεμιτό να αναλαμβάνει αποκλειστικά και «εν θερμώ» το ηθικό βάρος μιας επιλογής ασθενών για την κατά προτεραιότητα περίθαλψη σε συνθήκες ανεπάρκειας του συστήματος υγείας, επισημαίνει ο Τ. Βιδάλης. «Πρέπει να υποστηρίζονται στη λήψη αποφάσεων μεγάλης ηθικής σημασίας, ώστε να εκτελούν κατά το δυνατόν απερίσπαστοι το έργο τους. Αυτό σημαίνει ότι, όταν προκύπτει η ανάγκη τέτοιων αποφάσεων σε συγκεκριμένα περιστατικά, ο θεράπων θα πρέπει να μπορεί να αναφέρεται σε κατευθυντήριες οδηγίες διατυπωμένες εκ των προτέρων με ευθύνη της πολιτείας, έστω και αν αυτές δεν έχουν χαρακτήρα κανόνων δικαίου» εξηγεί.

Ο προσδιορισμός κριτηρίων προτεραιότητας, ξεκαθαρίζουν οι δύο επιστήμονες, σε καμία περίπτωση δεν σημαίνει την εγκατάλειψη των προσπαθειών από την πλευρά της πολιτείας για την αποφυγή ενός τέτοιου ζητήματος. Η τελευταία δεσμεύεται απόλυτα από το κοινωνικό δικαίωμα στην υγεία να εξασφαλίζει επάρκεια πόρων και υπηρεσιών υγειονομικής περίθαλψης όλου του πληθυσμού.

Τρεις αρχές

Σύμφωνα με τον Τ. Βιδάλη, τρεις είναι οι θεμελιώδεις αρχές με βάση τις οποίες μπορούν να προσδιοριστούν επιμέρους κριτήρια για την προτεραιότητα της περίθαλψης ασθενών:

1. Η αρχή της προστασίας της ανθρώπινης ζωής (κάθε άνθρωπος έχει ίσο με τους άλλους δικαίωμα στη ζωή, ανεξάρτητα από οποιαδήποτε διάκριση -βιολογική, κοινωνική, πολιτισμική κ.λπ.- όπως επίσης και ανεξάρτητα από τον κίνδυνο τον οποίο αντιμετωπίζει η ζωή του), που συνδέεται άρρηκτα με τον σεβασμό της ανθρώπινης αξίας όπως αυτή κατοχυρώνεται από κείμενα του διεθνούς δικαίου και εθνικά συνταγματικά κείμενα.

2. Η δίκαιη κατανομή των διαθέσιμων πόρων και υπηρεσιών υγείας (πρόσβαση του καθένα σε δομές και υπηρεσίες υγείας ανάλογα με τις ανάγκες του), που επίσης εκφράζεται με το κοινωνικό δικαίωμα στην υγεία.

3. Η ανταπόκριση του (εν ανεπαρκεία πόρων) συστήματος στις ανάγκες όσο το δυνατόν περισσότερων ασθενών (διατήρηση και, ει δυνατόν, ανανέωση των διαθέσιμων πόρων, συμπεριλαμβανομένης της υγειονομικής προστασίας του προσωπικού στις νοσηλευτικές μονάδες, ώστε οι υπηρεσίες του να παραμένουν διαρκώς διαθέσιμες για την εξυπηρέτηση των περιστατικών).

Για τον Π. Σούρλα «εμπλέκονται όλες οι αρχές -ηθικές και πολιτικές- οι οποίες ισχύουν καταρχήν, διότι έχουμε πολλές αντιφάσεις σύγκρουσης μεταξύ των αρχών. Ακόμα και ορισμένες που θεωρούσαμε απόλυτες, όπως είναι η αρχή της διαφάνειας και της ειλικρίνειας, η αρχή της προστασίας της ζωής» εξηγεί και καταλήγει: «Σε ακραίες περιπτώσεις κατ’ ανάγκη κάποιες αρχές θα πάνε πιο πίσω και κάποιες πιο μπροστά».

Προτάσεις

Αρα πώς λύνεται το πρόβλημα;

Α) Πρόσβαση σε δομές και υπηρεσίες περίθαλψης, όταν παρατηρείται ανεπάρκεια, πρέπει να έχουν κατά πρώτο λόγο οι ασθενείς που αντιμετωπίζουν άμεση απειλή για τη ζωή τους, ανεξαρτήτως αιτίας της απειλής (Covid ή λοιπή νοσηρότητα), αναφέρει ο Τ. Βιδάλης. Η αποτίμηση του κινδύνου κατά περίπτωση πρέπει να γίνεται με αντικειμενικά κριτήρια της ιατρικής επιστήμης, κατ’ αρχήν στη βάση ήδη καθιερωμένων αλγόριθμων που πρέπει να είναι γνωστοί σε κάθε θεράποντα.

Η έννοια της «ζωής» εδώ, μας λέει, αφορά το απλό γεγονός της φυσικής ύπαρξης και δεν πρέπει να σχετίζεται ούτε με συγκεκριμένο προσδόκιμο επιβίωσης ούτε με μια συγκεκριμένη «ποιότητα ζωής». Επομένως «προτεραιότητα δεν έχουν εξ ορισμού νεότερες ηλικίες ούτε όσοι ικανοποιούν αλγόριθμους «ποιότητας ζωής» (π.χ. των γνωστών στις ΗΠΑ «Quality Adjusted Life Years/QUALYs»): η αδιαφοροποίητη προστασία της ζωής και ο σεβασμός της ανθρώπινης αξίας όλων επιβάλλουν αβίαστα αυτό το συμπέρασμα».

Β) Προτεραιότητα, σύμφωνα με τον ίδιο, έχουν στη συνέχεια όσοι ασθενείς αντιμετωπίζουν άμεσο κίνδυνο μη αναστρέψιμης σοβαρής βλάβης της σωματικής ή ψυχικής τους υγείας, επίσης ανεξαρτήτως αιτίας. Κι εδώ οι έννοιες του «άμεσου» κινδύνου και της «σοβαρής βλάβης» προσδιορίζονται, επίσης κατά περίπτωση, στη βάση αμιγώς ιατρικής εκτίμησης που πρέπει να τεκμηριώνεται με αντικειμενικό τρόπο (evidence-based). «Η προτεραιότητα αυτών των ασθενών δικαιολογείται από το ότι καθυστερήσεις στην περίθαλψή τους μπορεί να συνεπάγονται σοβαρές προσβολές θεμελιωδών δικαιωμάτων τους και εν τέλει της συνολικής αυτονομίας τους» προσθέτει.

Τα παραπάνω κριτήρια χρειάζεται να συνδυάζονται με δύο πρόσθετα, μας λέει. Το πρώτο αφορά την προτεραιότητα μεταξύ ασθενών που αντιμετωπίζουν εξίσου άμεση απειλή για τη ζωή τους ή άμεσο κίνδυνο μη αναστρέψιμης σοβαρής βλάβης της υγείας τους, όσων ανήκουν στο υγειονομικό προσωπικό των νοσοκομείων, μεταξύ των οποίων πρέπει να προηγούνται όσοι εργάζονται σε τμήματα επειγόντων περιστατικών και ΜΕΘ. Το δεύτερο αφορά την προτεραιότητα μεταξύ των λοιπών ασθενών στις ίδιες καταστάσεις, όσων αναμένεται να βελτιωθούν ή να αποθεραπευθούν στον συντομότερο χρόνο, ώστε οι εν ανεπαρκεία δομές και υπηρεσίες να απελευθερώνονται το γρηγορότερο δυνατόν για επόμενα περιστατικά [οι σχετικές αξιολογήσεις πρέπει επίσης να βασίζονται σε ιατρικές κρίσεις με εχέγγυα αντικειμενικότητας (evidence-based)].

Οροι εφαρμογής

Προβλέπονται και όροι εφαρμογής που είναι αναγκαίοι, μας λέει ο Τ. Βιδάλης. Ποιοι είναι αυτοί;

● Οι αποφάσεις για την προτεραιοποίηση πρέπει να χρησιμοποιούν τα συνιστώμενα κριτήρια ως γενικό πλαίσιο και να εξειδικεύονται ανά περιστατικό με πρωτοβουλία των υπεύθυνων γιατρών, αφού οι ιδιαιτερότητες κάθε περίπτωσης είναι αδύνατον να προβλεφθούν εκ των προτέρων και in abstracto.

● Να έχει ορισθεί στη νοσηλευτική μονάδα υπεύθυνη ομάδα γιατρών για την προτεραιοποίηση, ώστε η διαδικασία να προχωρεί άμεσα. Η ομάδα πρέπει να είναι επιφορτισμένη με τη συγκριτική αξιολόγηση των δεδομένων κάθε περιστατικού, στη βάση αντικειμενικών ιατρικών κριτηρίων και πάντοτε με τη συμμετοχή των εκάστοτε θεραπόντων.

● Ασθενείς που έπονται στην προτεραιοποίηση πρέπει να υποστηρίζονται πλήρως, ώστε να μην κινδυνεύει με επιδείνωση η κατάστασή τους, να επαναξιολογούνται δε άμεσα εφόσον συμβεί αυτό. Η απόσυρση ασθενούς από ΜΕΘ στην οποία έχει εισαχθεί κατά προτεραιότητα δεν μπορεί να αποκλειστεί αν η θεραπεία καταστεί ανώφελη ή η κατάστασή του έχει βελτιωθεί ουσιαστικά ή σταθεροποιηθεί και επόμενο περιστατικό που συνέβη να επιδεινώθηκε επαναξιολογηθεί ως αντικειμενικά σοβαρότερο.

● Να ζητείται και να λαμβάνεται η συναίνεση του ίδιου του ασθενούς, εφόσον αυτό είναι δυνατόν, ή αλλιώς των οικείων του για οποιαδήποτε ιατρική πράξη επείγουσας περίθαλψης (εισαγωγή σε ΜΕΘ κ.λπ.), σύμφωνα με τις ειδικές προβλέψεις της ισχύουσας νομοθεσίας (άρθ. 8 της Σύμβασης του Οβιέδο, άρθ. 12 του Κώδικα Ιατρικής Δεοντολογίας). Είναι αυτονόητο ότι ο όρος αυτός απαιτείται μόνον αν είναι εφικτή η ικανοποίησή του σε εύλογο χρόνο, αλλιώς ο θεράπων έχει καθήκον να αυτενεργήσει προς το συμφέρον του ασθενούς.

● Το σύστημα της προτεραιοποίησης πρέπει να βασίζεται και να εξασφαλίζει ανά πάσα στιγμή τη διαφάνεια. Η υπεύθυνη ομάδα των γιατρών πρέπει να επικοινωνεί με τους οικείους των ασθενών και να τους ενημερώνει για την πορεία της περίθαλψης των τελευταίων.